المحاضرة 22 : تحاليل سيولة الدم Coagulation profile

ان تحاليل السيولة لها اهمية بالغة حيث تدل على امكانية تجلط الدم طبيعي ام لا وخصوصا في حالات المرضى الذين تجرى لها عمليات جراحية او المرضى الذي يعانون من تجلط الدم لذلك يتم شرح ميكيانيكية تكوين الجلطة الدموية بالاضافة الى شرح لكل تحاليل السيولة .

كيفية تكوين الجلطة الدموية Coagulation cascade 

عند حدوث اصابة للوعاء الدموى تقوم الصفائح بالالتصاق ببعضها البعض ولانها تحتوى على مكونات كيميائية تقوم بسد مكان الجرح وتتم على 3 مراحل وهما :-

وظيفتة الصفائح الاساسية المحافظة ع التوازن الداخلي لجسم الانسان وحمايتة من النزيف وفقدان الدم نتيجة اي جرح فيه ويسمى هذا التوازن  Hemostasis.وهو عبارة عن عملية معقدة اثناء حدوث جرح او نزيف و تؤدي في الاخير الي وقف هذا النزيف 

عند حدوث جرح او قطع في اي مكان في الجسم  يحدث انقباض للاوعية الدموية ويفرز  Von Willebrand's Factor هذه المادة تجعل سطح الوعاء الدموي لزج sticky و خلال ثواني من الجرح في الوعاء الدموي تلتصق بجوار بعض الصفائح الدموية في مكان الجرح عندما تلتصق الصفائح الدموية في سطح الوعاء الدموي تفرز مادتين هما Thromboxan A2 & ADP
حيث تعمل المادتين على تجمع  aggregation للصفائح الدموية لتكوين ال plugs ونسميها primary hemostasis او الجلطة الاولية .

عند حدوث اى اصابة او نزيف فى الجسم تبدأ عملية تكوين الجلطة عن طريقة خطوات كثيرة تعرف باسمCoagulation Cascade و يجب ان يكون متوفر كمية كافية لكل عامل من عوامل التجلط Clotting factors وان يعمل بكفاءة وبالشكل الصحيح من اجل تكوين الجلطة بشكل صحيح وفى حالة حدوث خلل يسبب نزيف او جلطة .

هناك مسارين مهمين فى عملية تكوين الجلطة وهما :.
Intrinsic Pathway مسار داخلى
Extrinsic Pathway مسار خارجى



يمر تكوين الجلطة بمسارين هما intrinsic & Extrinsic المسار الداخلي والمسار الخارجي و تتم العملية بين المسارين لتصل الى النقطة المهمه وهي تكوين الفيبرين

وبمساعدة عوامل التجلط Coagulation factors تعمل على تكوين جلطة قوية ثابتة وتوقف النزيف حتى تمام الشفاء ثم تتكسر تلك الجلطة ويعود الوعاء الدموى لطبيعته ويتم الكشف عن تكسير الجلطة في حالات عودة الوعاء الدموى لطبيعته من خلال تحليل Fibrin degradation products (FDPs) .

 بعد مايحصل سد واغلاق للنزيف من مكان الجرح يقوم  plasminogen وهو بروتين يوجد بصورة غير نشطة وعندما يرتبط بالفيبرونوجين يحصله تنشيط ويتحول الى plasmin و عند ذوبان الفيبرين بينتج  Fibrin degradation product

وهذا عبارة عن تحليل يوضح  مدى كفائة ال hemostasis وكذلك يطلب عند مرضى الجلطات الشريانية 

كما هو موضح في هذا الفيديو 

ما هو تحليل Fibrin degradation products (FDPs)

  من أهم التحاليل الطبية حيث ان من الطبيعىعند حدوث جرح للجسم يحدث تنشيط لعوامل التجلط  Coagulation factors وفي النهاية يتحول الثرموبلاستين الى بروثرومبين والذي يحول الفيبرينوجين الى فيبرين وتتكون الجلطة ويلتحم الجرح ثم يقوم الجسم  بعمل اذابة للجلطةحتى لا تسبب امراض وهنا يحدث تنشيط ل Fibrinolytic syste ويتكسر الفيبربين الى Fibrin degradation products (FDPs) .

ما هو مرض Disseminated intravascular coagulation (DIC) 

من اخطر الامراض Disseminated intravascular coagulation (DIC) وهو يسبب  تكون جلطات كثيرة داخل الأوعية الدموية Blood vessels في حالات مثل الاجهاض او موت الطفل فى الام وغيرها  ثم يحدث  تنشيط ل Coagulation factors بنسبة كبيرة جدا لدرجة أن كل عوامل التجلط يتم استهلاكها فى الجسم وتتكون جلطات كثيرة جدا  ويظهر هذا في نسب  التحاليل وتكون كالاتى :

• PT ..... High
• PTT ..... High
• Fibrinogen ..... Low
• Platelets..... Low
• FDP's...... High

ما هى تحاليل السيولة Coagulation profile

تنقسم الى عدة تحاليل ومنها 

• Prothrombin
• PTT
• Bleeding time
• Clotting time 

اولا :- Prothrombin Time & INR

هو بروتين طبيعي يتم تخليقه في الكبد بوجود اهم مساعد هو Vitamin K حيث انه اذا حدث نزف او جرح يتحول البروثرومبين الى ثرومبين و يتواجد في الدم بصوره Inactive وبوجود عوامل تجلط اخرى .

يستخدم هذا التحليل فى متابعة المرضى الذين يستخدمون ادوية السيولة مثل Warfarin – Coumadin و في حالات معرفه مدى فعالية عملية التجلط في Extrinsic pathway و حالات  امراض الكبد وسوء التغذيه. و حالات  نقص فيتامين k 

 و يقيس هذا التحليل الوقت بالثوانى اللازم لتكوين الجلطة فى العينة بعد اضافة المحلول ويقيس البروثرومبين كفاءة المسار الخارجىExtrinsic Pathway ويتم عمل التحليل في حالات نزف اللثة والانف و الجلطات كما ان  PT الزمن اللازم لحدوث الجلطة بداية من عمل FVII وحتي تكوين ال fibrin المسمى ب Extrinsic pathway كما ان المحلول يحتاج Thromboblastinوهو tissue factors and tissue phospholipi

التحليل يتأثر بعوامل مختلفة ويؤدى الى اختلاف النتيجة من معمل لاخر وبأختلاف المحاليل المستخدمة ولذلك   منظمة الصحة العالمية وضعت وحدة عالمية ثابتة لتفادى الاختلاف في النتائج وهو ان تكون متابعة التحليل عن طريق INR  وهو اختصار international normalized ratio لذلك هو المؤشر الاهم في قراءة التقرير 

 العينة المستخدمة هى دم مسحوب على سترات الصوديوم Blood With Sodium Citrate Anticoagulant و يتم فصل العينة للحصول على البلازما طبقا للبامفلت المستخدم مثلا 

 Centrifuge for 5 Minute at 1500- 2000 وقد تختلف تلك المدة حسب البامفلت يجب القيام بالتحليل خلال 3 ساعات من سحب العينة و يجب الحفاظ على المحلول في الثلاجة Not Freeze.

تزداد مدة زمن البروثرومبين فى حالات مثل :- 

•  استئصال الحويصلة المرارية .
• وجود امراض بالكبد وسوء التغذية .
•  وجود نقص فى فيتامين K 3
•  وجود خلل فى احد عوام التجلط 1- 2- 5 – 10

ثانيا :- Partial Thromboplastin Time (PTT) و Activated Thromboplastin Time ( aPTT)

 يستخدم لقياس فعالية المسار الداخلي والمسار العام  intrinsic & Common pathway

يطلب PTT في حالات كثيرة مثل :-

متابعه للمرضى الذين يتعاطون عقار الهيبارين لسيوله الدم.

قبل اجراء العمليات الجراحية.

في حالات الاجهاض عند النساء الذين يعانون من امراض المناعه الذاتية مثل Anticardiolipin و Antiphospholipid ,Lupus.

 

يتم اجراء التحليل و يتم تحضين 100 ميكرون من البلازما مع 100 ميكرون من محلول ال PTT لمده 20 دقيقه ثم يتم اضافة 100 ميكرون من محلول ال Calcium chloride ونبدأ حساب الوقت بساعة الايقاف منذ بدء الاضافة ونراقب تكون الجلطة ونسجل النتيجة كما يكون المدى الطبيعى 30 - 45 seconds

يزداد زمن PTT في الحالات التالية :-

• استخدام دواء الهيبارين
• Disseminated intravascular coagulation (DIC)
• نقص في عوامل التجلط VIII, IX, XI and XII
• مرض الهيموفيليا
• في حالات امراض المناعه الذاتية والذئبة الحمراء

 يطلب PTT للمرأة الحامل  وكتغير فيزيائي و هو رد فعل يسمى positive feedback  تحدث حالة اسمها hypercoagulability pregnancy وهو فرط التجلط وهذه هذه الآلية نتيجة لاشارات ورسائل ترسلها الاجزاء الخاصة بتكون الجنين واخراجة مثل  الرحم ، المهبل ..وخاصة في الشهر الاخير من الحمل و تلك الرسائل تخبر جهاز وعوامل التجلط بالاستعداد والتهيؤ و اتساع الاوعية والانسجة الدموية  وسرعة التجلط لعدم حدوث نزيف اثناء الولادة. وكل هذا لمنع نزيف مابعد الولادة و احيانا يزيد وينشط اكثر وقد يبدا في الشهور الوسطى من الحمل وينتج عنه فرط التجلط  وقد نلاحظ في الحامل تورم او تجلط في اوعية والشعيرات الدموية للساقين احيانا  ويصرف ادوية سيولة مثل (aspirin ) 

ثالثا :-زمن التجلط Clotting time

هو تحليل يقيس الزمن اللازم لتجلط الدم اثناء خروجه من الاوعية الدموية نتيحة اي جرح وهو يقيس عوامل التجلط 

لهذا التحليل طريقتين  الطريقة الاولى هي Slide methode
نمسح الاصبع بالكحول ونتركة يجف ..
عمل وخز ب Lancet. و نأخذ ثلاث قطرات من الدم على الشريحة الزجاجية ونشغل ساعة الايقاف لحساب وقت التجلط و بمرور الوقت نستخدم رأس ال Lancet ونسحبها للاعلى لمعرفة الزمن اللازم لتكوين خيوط الفيبرين و في حاله ظهور اول خيط من خيوط الفيبرين يتم ايقافة وحساب الوقت.

الطريقة الثانية هي Vein puncture & Tube methode
-نقوم بترقيم ثلاث انابيب ( 1-2-3) ..
-يتم سحب 3 مل دم من الوريد..
- نضع 1 مل ونفرغها في كل انبوبة 
-وضع الانابيب في حمام مائي ونشغل ساعه الايقاف وكل 30 ثانية نراقب تكون الجلطة ونسجل قراءه الانابيب ابتداء من 3 ثم 2 ثم 1 ثم نحسب المتوسط الحسابي للثلاث القراءات 

حالات ارتفاع ال Clotting time : -

• في حاله مرضي الهيموفيليا
•  انخفاض او انعدام فيتامين K 
•  امراض الكبد وكذلك في حاله استخدام ادويه موانع التجلط.

رابعا :- زمن النزف Bleeding time 

يستخدم لتحديد سرعة تجلط الدم لإيقاف النزيف الناتج عن عوامل مختلفة ويكشف عن كفاءة الصفائح الدموية في تكوين جلطة دموية و يتم إحداث ثقب على سطح الجلد ، ويتم حساب زمن توقف النزف . عادة يتوقف بشكل طبيعي بعد 1-9 دقائق عند البالغين 

مصطلحات طبية 

- جلطة فى الاوردة Venous thrombosis

- جلطة فى الرجل Deep vein thrombosis = DVT

- جلطة فى وريد الكبد Hepatic vein thrombosis ( Budd-Chiari syndrome)

- جلطة فى الوريد الكبدى البابى Portal vein thrombosis

- جلطة فى الكلى Renal vein thrombosis

- جلطة فى الرئة Pulmonary embolism

- جلطة بالمخ Cerebral venous sinus thrombosis

- جلطة فى الشرايين Arterial thrombosis

- جلطة بالشريان التاجى Coronary artery ( Myocardial infarction )

-  انخفاض عدد الصفائح الدموية  Thrombocytopenia 

-  ارتفاع عدد الصفائح الدموية   Thrombocytosis 

تم شرح كل التفاصيل العملي في هذا الفيديو